¿Qué
es un error de medicación?
Cualquier
incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o dé lugar a una
utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control
de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos incidentes
pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los procedimientos
o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripción, comunicación,
etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución,
administración, educación, seguimiento y utilización".
Los
errores de medicación se producen por fallos en el proceso de utilización de los
medicamentos y se deben analizar como errores del sistema. Nunca se deben
considerar como errores humanos, pensando que la solución se limita a encontrar
al individuo "culpable" del error. No se trata de buscar QUIÉN causó
el error, sino de analizar QUÉ circunstancias motivaron el error.
El
proceso de utilización de los medicamentos es muy complejo y en él intervienen diferentes colectivos. Los errores de
medicación pueden ocurrir en cualquiera de las etapas de dicho proceso y en
su mayoría se producen por múltiples fallos o deficiencias en el mismo.
Existen, por tanto, múltiples posibilidades de prevenirlos y se necesita la
participación y el esfuerzo de todos los implicados para lograr evitarlos.
Notificación
de errores de medicación
La
mejor fuente de aprendizaje para corregir un error de medicación es a través del
propio error. Sólo conociendo y analizando los errores que ocurren, se podrán
desarrollar estrategias dirigidas a evitar que éstos vuelvan a producirse.
¿Qué
errores notificar?
Los
errores de medicación incluyen errores de prescripción, errores en la interpretación
de las órdenes médicas por ser ambiguas o incompletas, confusiones en la
dispensación o administración de medicamentos por envasado o etiquetado
parecido, administración de un medicamento por una vía inapropiada o en dosis
incorrectas, etc.
Interesa
notificar tanto los errores de medicación que realmente han ocurrido, como los
errores potenciales que fueron detectados antes de llegar al paciente o
que el notificador considera que es posible que sucedan, por existir causas que
favorecen su producción, como por ejemplo nombres de medicamentos similares
que puedan llevar a confusiones.
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